湖南省肿瘤医院放疗科
2008年01月20日
本规范是在参考近年国际杂志发表的较有影响的有关鼻咽癌调强放疗文献的基础上，结合中国鼻咽癌颈部淋巴结分期较晚的特点，并根据湖南省肿瘤医院放疗设施及人员配备的实际情况而设立的，在实施的过程中有待进一步完善。
1． 病例的选择
原则上所有具有放射治疗指征的无远处转移的鼻咽癌都适用于调强放疗。
2． 患者的体位及固定
患者取仰卧位，双手置身体两侧，肩放松下垂，头垫编码及编号的橡胶模型枕，采用头颈肩T形热塑记忆网膜面罩固定头颈部（最理想是采用较大的网膜面罩，固定至肩膀部位以下来防止身体扭曲移位），面罩嵌卡固定于身体两侧的有机玻璃硬板或治疗床固定装置。
3． CT模拟影像的获取
治疗病人按上述要求的体位及固定装置固定在专用的CT模拟定位机的定位床上, 或PET/CT平板床上。根据IMRT照射范围选择参考的等中心层面，采用三维激光灯标记一前、两侧等中心体表标记点，模拟CT或PET/CT扫描范围为颅顶(vertex)至气管隆突水平按顺序无间隔以5毫米的层厚扫描（原发灶的区域也可选择2.5mm层厚, PET/CT按已设置好的3.75mm层厚扫描），扫描前按常规CT检查要求注射影像增强剂, 扫描的图像通过局域网传输到Oncentron TPS系统。
4． 靶区定义和勾画及相邻重要器官（critical organs）的描绘.
将患者资料在计划系统注册，在计划系统将所接收CT扫描图像信息重建，在医师工作站进行靶区勾画。靶区定义参考ICRU 50、62号报告原则，下列靶区及重要相邻器官必须准确逐一在各序列CT层面上创立和描绘，有疑难时，放疗医师应请放诊科医师协助描绘。
⑴ GTVnx：鼻咽原发大体肿瘤靶区，为增强CT或增强MRI显示的鼻咽部肿瘤区和咽后淋巴结。
PGTVnx: GTVnx﹢10mm (但在脑干、脊髓、视交叉、视神经等处时与上述器官应有3-5mm距离)。
※如采用PET/CT模拟定位，则采用视觉分辨法或以SUV值2.5作为标准勾画PET_GTV, 并单独处以放疗剂量。
⑵ GTVnd: 为增强CT或增强MRI显示的颈部转移淋巴结（短径大于1cm或之内可见坏死不均密度的细小淋巴结，或融合的淋巴结）；如果必要可定义GTVnd1、GTVnd2等。剂量处方至GTVnd+3mm。
⑶ CTV1：定义为鼻咽肿瘤亚临床靶区和高危淋巴引流区。
应包括：GTVnx﹢10mm, 颅底结构，翼板，咽旁间隙的上部（位于咽旁至翼内外肌和腮腺深叶的内侧），除了T1期肿瘤，翼内外肌须包括在靶区内。应包括颅底，蝶窦和海棉窦。临床靶区至少要有7—8cm宽来包括卵圆孔，颈动脉管和棘孔，这些结构都是肿瘤侵犯至海绵窦的潜在路径。在原发肿瘤的底端，包括在临床靶区内的咽旁间隙其下缘应描绘至大约扁桃体中部水平，咽后间隙则描绘至舌骨水平。向后，包括斜坡(斜坡无受侵犯时，包括斜坡的1/2，即斜坡骨髓质; 斜坡受侵犯时，PGTV包斜坡髓质，CTV1则包括整个斜坡)。向前，包括上颌窦的后1/3，后组筛窦和鼻腔后1/3。CTV1可以不对称，可以视肿瘤情况偏向患侧。
高危淋巴引流区定义为：N0时为双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅴa区；当颈部有淋巴转移时，至少应包括转移淋巴结所在淋巴结区，或转移淋巴结下缘下2cm的范围。
在有颅底结构受侵时，CTV1应包括脑垂体，视神经，和视交叉。但需限制这些结构接受照射剂量在45—55Gy 之内（每日分割剂量2Gy）。
⑷ CTV2: 定义为颈部预防照射区（高危淋巴结区之外的颈淋巴结区）。
⑸ PTV1：CTV1外扩3-5mm以抵消重复摆位误差。注意在靠近皮面的部位应作一些修饰，使距皮肤表面的距离至少有3-5mm，以避免计划靶区超出体表轮廓而使计划系统无法辩认靶区体积及执行剂量分布计算. 在向后方向，CTV1外扩1－2mm，但与脑组织、脑干及脊髓至少有3mm间隙，便于做调强计划时保护这些重要器官。
⑹ PTV2 ：CTV2外扩3-5mm以抵消重复摆位误差。同样注意在靠近皮面的部位作一些修饰，保证与皮肤表面距离在3-5mm，避免计划靶区超出体表轮廓而使计划系统无法辩认靶区体积及执行剂量分布计算.
⑺Parotids: 双侧腮腺; Eyeballs: 双侧眼球; Lens: 双侧晶体; Optic nerves: 双侧视神经; Optic Chasm: 视交叉; Spinal cord: 脊髓; Brain stem: 脑干(脊髓和脑干可酌情外扩3mm定义为相应的PRV); Mandible: 下颌骨; Larynx: 喉; Temporal lobe: 颞叶; T-M joint: 颞颌关节; cochlear: 耳涡; mid-ear: 中耳; Unspecified: 其它组织.
5． 布野
从理论上讲，调强放射野的数目和方向都是可以经TPS进行优化选择的，但考虑到调强放疗的复杂和时间花费，以及调强放疗最终剂量分布不太依赖射野的数目和方向等特点，在实际操作中，世界各大知名肿瘤中心都选择预先规定射野的数目和方向，根据他们的经验，我院采用等角7野分布(equispaced 7-beams),这样既减少了由于野数过多而带来的QA负荷同时也能满足理想调强剂量分布的要求，具体射野的分布如下。
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Field1: 22º
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Field2: 73º
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Field3: 124º
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Field4: 176º
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Field5: 227º
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Field6: 279º
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Field7: 330º
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6． 处方剂量
根据美国Radiation Therapy Oncology Group H-0022 Protocol (RTOG H-0022 protocol)的研究经验和众多相关文献资料的报道，整个放疗过程采用单个调强计划各靶区同时分层处方给量或称为同期整合推量技术(Simultaneous Integrated Boost, SIB).
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首程鼻咽癌SIB-IMRT处方剂量表 |
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靶区名称 |
单次剂量(Gy) |
总剂量(Gy) |
分割次数 |
等效生物剂量(Biologic Equivalent Dose, BED) |
等效常规分割总剂量(Normalized Total Dose, NTD) |
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PET_GTV |
2.36 |
78 |
33 |
96.4Gy |
80.3Gy |
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PGTVnx |
2.12 |
70 |
33 |
84.8Gy |
70.7Gy |
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GTVnd+3mm |
2.06 |
68 |
33 |
82.0Gy |
68.3Gy |
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PTV1 |
1.82 |
60 |
33 |
70.9Gy |
59.1Gy |
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PTV2 |
1.70 |
56 |
33 |
65.5Gy |
54.6Gy |
注: 剂量处方到各靶区95%体积（D95=100%）; BED=nd[1+d/(α/β)]; NTD=BED/[1+2/(α/β)]; α/β=10.
7. 最终计划目标（planning objectives）
处方剂量定义为95%的靶区所接受的最低吸收剂量，并且靶区接受>110%的处方剂量的体积应<20%, 靶区接受<93%的处方剂量的体积应<3%，靶区外的任何地方不能出现>110%处方剂量。
注：此计划目标不适用于PTV1, 因为PTV1包括了GTVnd, PGTVnx等不同层次剂量的套叠靶区。
(1). PET_GTV: D95=100%, 即78Gy; >85.8Gy的体积应<20%; <72.5Gy的体积应<3%.
(2). PGTVnx: D95=100%, 即70Gy; >77Gy的体积应<20%; <65.1Gy的体积应<3%.
(3). GTVnd+3mm: D95=100%, 即68Gy; >74.8Gy的体积应<20%; <63.2Gy的体积应<3%.
(4). PTV1-PET_GTV-PGTVnx-(GTVnd+3mm):D95=100%, 即60Gy; >66Gy的体积应<20%; <55.8Gy的体积应<3%.
(5). PTV2: D95=100%, 即56Gy; >61.6Gy的体积应<20%; <52.1Gy的体积应<3%.
(6). 相邻其它重要器官和组织被允许接受的剂量:
串行组织结构器官（Serial organs）: 限量单位为最大吸收剂量(Dmax.), 定义为1%体积的吸收剂量.
脊髓（spinal cord）: 小于40-42Gy.
脑干（brain stem）: 小于50-52Gy.
视通路，包括眼球(eyeballs)，视神经(optic nerves)，和视交叉(optic chiasm): 小于50-55Gy.
垂体(hypophysis)≤54Gy, 颞叶(temporal lobe): 5%体积小于54-60Gy, 颞颌关节( T-M joint)≤50Gy.
晶体（Lens）: 小于7Gy.
下颌骨（mandible）: 5%体积小于60Gy.
并行组织结构器官（Parallel organs）:
腮腺（Parotids）: 平均剂量（Dmean）小于26Gy 或者50%体积小于30Gy.
喉（Larynx）: 2/3体积小于50Gy.
耳蜗及中耳: 平均剂量（Dmean）小于50Gy.
⒏照射坐标复位:
在计划得到确认后,将患者再置于CT模拟床上,按模拟扫描体位首先将室内激光对准原扫描体表标记点,再将确认好的调强计划的实际照射坐标通过内网传输至CT模拟机的LAP激光系统,在固定面罩上用醒目颜色作相应的三点标记.
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附录表1 |
颈淋巴结放射影像边界描绘统一规范(DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC, RTOG consensus guideline) |
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水平 |
解剖边界 |
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顶端 |
尾端 |
前端 |
后端 |
外侧端 |
内侧端 |
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Ⅰa |
颏舌骨肌，下颌骨底缘的切面。 |
舌骨体平面 |
颏尖，颈阔肌。 |
舌骨体 |
二腹肌前腹的内缘 |
N.A. |
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Ⅰb |
颏舌肌，颌下腺顶端 |
通过舌骨体中部的平面。 |
颏尖，颈阔肌。 |
颌下腺的后缘 |
下颌骨基底缘/内侧，颈阔肌，皮肤。 |
二腹肌前腹的内侧缘。 |
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Ⅱa |
第一颈椎侧突底缘。 |
舌骨体底缘。 |
颌下腺后缘；颈内动脉前缘；二腹肌后腹的后缘。 |
颈内静脉的后界。 |
胸锁乳突肌内侧缘。 |
颈内动脉内侧缘，脊椎旁肌肉（竖脊肌）。 |
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Ⅱb |
第一颈椎侧突底缘。 |
舌骨体底缘。 |
颈内静脉后界。 |
胸锁乳突肌后界。 |
胸锁乳突肌内侧缘。 |
颈内动脉内侧缘，脊椎旁肌肉（竖脊肌）。 |
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Ⅲ |
舌骨体的底端。 |
环状软骨底端。 |
胸锁乳突肌后侧缘；前缘。 |
胸锁乳突肌后缘。 |
胸锁乳突肌内侧缘。 |
颈动脉的内侧缘，脊椎旁肌肉。 |
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Ⅳ |
环状软骨的底端。 |
胸锁关节上2cm。 |
胸锁乳突肌前内侧缘。 |
胸锁乳突肌后缘。 |
胸锁乳突肌内侧缘。 |
颈动脉的内侧缘，脊椎旁肌肉。 |
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Ⅴ |
舌骨体顶端。 |
包饶水平穿行颈部血管的CT层面。 |
胸锁乳突肌后缘 |
斜方肌的前侧界 |
颈阔肌，皮肤 |
脊椎旁肌肉 |
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Ⅵ |
甲状软骨底端。 |
胸骨柄 |
皮肤，颈阔肌。 |
气管与食管分隔处。 |
甲状腺内侧；皮肤和胸锁乳突肌前内侧缘。 |
N.A. |
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咽后区 |
颅底。 |
舌骨顶端。 |
咽粘膜下筋膜。 |
椎前肌。 |
颈内动脉内侧缘。 |
中线。 |
